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延迟冷冻胚胎转移未能改善需要全胚胎冻结的患者的活率和新生儿结果

摘要

背景

与自然月经周期相比,控制性卵巢刺激(COS)对子宫内膜容受性有负面影响。是否有必要推迟第一次冷冻胚胎移植(FET)后的所有冷冻策略,以避免任何残留的影响子宫内膜容受性的COS尚未定论。

客观的

该回顾性研究的目的是探讨延迟的FET是否改善了在冻结 - 所有策略之后通过COS协议分层的活率和新生儿结果。

方法

共有4404名病人第一场效应晶体管周期为本研究在2014年4月至2017年12月,被分为直接(撤退出血后的第一次月经周期内)或延迟场效应晶体管(等待至少一个月经周期和转移胚胎冻存不到6个月)。并根据COS方案将每组进一步分为两个亚组,分析同一COS方案下即刻FET和延迟FET的妊娠结局和新生儿结局。

结果

当FET周期采用相同的COS方案时,即刻组和延迟组的活产率、着床率、临床妊娠率、多胎率、早期流产率、早产率和死产率差异无统计学意义。同样地,即刻和延迟FET组的平均胎龄、平均出生体重、低出生体重率和极低出生体重率均无显著差异。两组间的性别比例(男性/女性)和先天性异常率也无显著性差异。

结论

无论COS方案如何,在所有冻结策略延迟FET未能改善生殖和新生儿预后后,可以立即实施FET。

介绍

许多不育夫妇受益于辅助生殖技术(ART),包括体外受精(IVF)或胞浆内精18luck安卓客户端子注射(ICSI)。控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation, COS)是体外受精的重要组成部分,利用外源性促性腺激素诱导多个卵泡发育,产生超生理水平的类固醇激素。过度刺激卵巢会导致危及生命的疾病,称为卵巢过度刺激综合征(OHSS)。然后胚胎必须低温保存以避免严重的卵巢过度刺激症。另外,子宫内膜超薄或孕酮水平升高的患者在HCG给药当天[1,2]也未能转移新鲜胚胎。因此,自1983年以来,冷冻胚胎转移(FET)逐渐增加了世界[3.],目前已成为临床常用的辅助生殖技术之一。18luck安卓客户端

无论是新鲜胚胎移植还是FET,胚胎植入的成功不仅取决于高质量的胚胎,还取决于良好的子宫内膜容受性。以往的临床研究表明,COS对子宫内膜容受性有负面影响[4,5]。卵巢刺激可能与子宫内膜血管形成不良有关,表现为受刺激周期的卵母细胞供体与自然周期相比子宫内膜自然杀伤细胞水平和血管形成指数下降[6]。其他人类研究也表明,与自然周期相比,相同患者的子宫内膜容受性在COS下发生了改变,表明正常子宫内膜容受性相关基因的转录激活中断,从而影响子宫内膜基因表达谱[5,7]。此外,有证据表明,与FET相比,新鲜移植中COS导致的子宫内膜容受性受损对生殖、孕产妇和围产期的结局有不利影响,而所有冷冻方法可以改善COS的负面影响[8,9,10]。为了避免COS对子宫内膜容受性的残留影响,患者定期在COS后的两个月经周期内给予FET治疗。但延迟的FET可能会加重不育患者的压力和焦虑。而且没有强有力的证据支持这种做法。只有少数研究旨在探讨卵母细胞提取与随后的FET周期对妊娠结局的不同时间间隔,结论尚不明确且存在争议[11,12,13,14,15]。

据我们所知,目前尚无研究评估COS后第一个月经周期内实施FET或将FET推迟到后续周期对生殖和新生儿结局的影响。为了回答这个未解决的问题,本研究旨在比较在COS后的第一个月经周期实施FET与通过卵巢刺激方案分层延迟FET到后续周期的生殖和新生儿结局。

材料和方法

研究人群和分组

这是一项在中国广州医科大学第三附属医院生殖医学中心进行的回顾性队列研究。2014年4月至2017年12月,共纳入4404例患者。入选标准包括:2)月经周期正常(自发性≥21天≤35天);3)基础FSH<12mIU/ml; 4)玻璃化法全胚胎冷冻后第一个FET周期。5)体外受精/ICSI周期的COS方案为促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)或GnRH拮抗剂(GnRHant)方案。排除标准包括:2)多囊卵巢综合征(PCOS)或排卵障碍;3)经三维超声和/或宫腔镜确认的已知子宫异常,包括子宫内膜息肉、子宫隔腔、粘膜下纤维瘤、子宫内膜下纤维组织增生、子宫内膜下纤维组织增生、子宫内膜下纤维组织增生、子宫内膜下纤维组织增生、子宫内膜下纤维组织增生、子宫内膜下纤维组织增生。5)内分泌和/或免疫紊乱或其他全身性疾病,包括高血压、糖尿病、甲状腺疾病、高催乳素血症、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等。在开始IVF/ICSI-ET治疗前,每位患者均签署了获取和分析其临床数据的知情同意书。

根据ovum拾取后的卵子拾取(OPU)和第一FET的开始,根据抽出流血之间的间隔分为两组。立即FET:在戒断出血后的第一个月经循环内进行子宫内膜循环的妇女;延迟FET:在引发子宫内膜制剂之前至少有一个月经循环的女性,并将转移的胚胎被冷冻保存不到6个月。此外,根据COS协议将各组分为两个亚组,并且在相同COS协议之后的立即和延迟的FET组之间分析生殖和新生儿结果。

刺激卵巢、玻璃化和保暖

本研究中,患者给予GnRH激动剂(曲托瑞林;法国易卜生(Ipsen)或GnRH拮抗剂(Cetrorelix;(德国默克公司Cetrotide)卵巢刺激方案。分别给药重组人卵泡生长期素(Gonal F, Merck Serono,瑞士或Puregon, MSD,荷兰),然后根据超声监测和血清雌二醇水平显示的卵泡发育情况调整剂量。尿人绒毛膜促性腺激素(uHCG;中国丽珠集团有限公司)或重组HCG (r-HCG;当至少有三个卵泡达到平均直径18mm时,使用默克雪兰诺(Merck Serono)诱导卵母细胞成熟。注射HCG后36 ~ 38 h提取卵母细胞,用常规体外受精或ICSI法检测精子质量。

卵裂期胚胎(第3天)或囊胚(第5/6天)使用Garden标准进行分级和评分[16],并根据以下适应症:卵巢过度刺激综合征(OHSS)高风险、子宫内膜变薄、HCG给药当天孕酮水平升高、输卵管积水,并通过手术纠正。将玻璃化的胚胎在胚胎移植的早晨用快速解冻的方法解冻。移植胚胎的数量和阶段由临床医生和夫妇决定,优先考虑临床因素,包括患者的年龄、胚胎质量、可用胚胎的数量。

子宫内膜准备FET周期和胚胎移植

本研究通过自然周期(NC)或激素替代治疗(HRT)方案实现FET周期的子宫内膜制备。经阴道超声监测卵泡发育及激素水平测定NC程序排卵。HRT-FET周期的患者自月经第2 - 4天开始每日口服戊酸雌二醇片(Progynova,拜耳,德国)。当子宫内膜厚度达到7mm或更厚时,每天肌肉注射黄体酮40mg /d。

在排卵或孕酮注射后第4天(卵裂期胚胎)或第6天(囊胚),用软头Wallace (PortexLed。(英国Hythe)超声引导下的导管。所有患者在胚胎移植后均接受黄体孕酮支持。如果在胚胎移植后4-6周经阴道超声显示有妊娠囊和胚胎心跳,黄体支持将持续到妊娠10周。

结果测量

本研究的主要生殖结果是活产率(LBR)。次要终点包括着床率、临床妊娠率和自然流产率。新生儿结局包括早产、死产、出生体重、低出生体重和先天性异常。活产定义为妊娠28周或以上存活新生儿的分娩,一位母亲产下的双胞胎计算为一活产。临床妊娠定义为妊娠6-8周超声检查有孕囊存在;低出生体重定义为出生体重小于2500克和极低出生体重小于1500克。

统计分析

统计分析是使用社会科学(SPSS)版本22.0的统计包进行的。基线特性表示为平均值±SD(标准偏差),通过学生的T检验比较变量的差异。分类变量被描述为频率和百分比,并使用Chi-Square测试和Fisher的确切测试相比,当事件的数量小于5时。P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

在冻结所有策略后,共有4404个首次FET周期符合研究纳入标准,并被纳入分析。所有FET周期根据COS方案和OPU后退出出血到开始FET子宫内膜准备的间隔时间分为四组。即刻FET-GnRHa组有1585个周期,延迟FET-GnRHa组有1525个周期,即刻FET-GnRHant组有778个周期,延迟FET-GnRHant组有518个周期。本研究共失访31例孕妇。

根据COS方案分层的即时和延迟FET组患者的人口统计学和周期特征见表1当FET周期遵循相同的COS方案时,即刻和延迟FET组在患者的年龄、体重指数(BMI)、AMH、基础激素水平、不孕症持续时间、不孕症类型和原因以及子宫内膜厚度方面没有差异。同样,在两组间,平均提取的卵母细胞和移植胚胎的数量、移植胚胎的年龄和FET周期类型没有变化。

表1 COS协议分层分层立即和延迟组之间的人口统计和循环特征

在表中总结了COS协议分层分层的直接和延迟FET组的FET妊娠结果的比较2。当FET周期遵循相同的COS方案时,即刻FET组与延迟FET组的着床率、临床妊娠率、多胎率、自然流产率和异位妊娠率均无显著差异。同时,活产率、早产率和死产率(见附表3.),按COS方案分组的即时FET组和延迟FET组相似。

表2由COS协议分层分层的立即和延迟组之间的FET妊娠结局
表3按COS分层的即刻组和延迟组间fet的新生儿结局

根据COS方案分层的即刻FET组和延迟FET组的新生儿结局比较见表3.当FET周期遵循相同的COS方案时,即刻和延迟FET组的平均胎龄、平均出生体重、低出生体重率和极低出生体重率均无显著差异。两组间的性别比例(男性/女性)和先天性异常发生率无显著性差异。28例患儿表现为循环系统(动脉肌导管未闭或室间隔缺损)、神经系统、消化系统(先天性食管闭锁)、循环系统(血管瘤)、肌肉骨骼系统、外耳、唇腭裂。

讨论

胚胎低温保存已经成为全球ART的重要组成部分,对于由于各种情况而不适合新鲜胚胎移植、需要全胚胎冷冻的患者起着至关重要的作用[2,3.]。在所有冻结策略后的玻璃化加热循环之后,OPU后退出出血和随后的FET循环之间的最佳时间间隔一直存在争议。在这里,我们的研究显示,即刻和延迟FET周期在生殖和新生儿结局方面没有显著差异,这表明由COS引起的子宫内膜容受性受损可能在OPU术后第一次停药出血后恢复。

COS对子宫内膜容受性有负面影响,表现在子宫内膜着床期间子宫内膜形态和分子表达的变化。pinopoe和NCS(核仁通道系统)的表达是评价子宫内膜容受性的重要形态学指标[17,18]。以前的研究表明,与自然循环相比,子宫内膜IVF循环描述了探测码和NCS的过早表达[19,20.,21]。这些变化与晚期子宫内膜成熟有关,这可能导致COS周期中子宫内膜和胚胎之间的非同步化[20.]。探讨COS对子宫内膜基因表达的影响,发现与自然循环相比,在中脑内肿瘤中沉肠子宫内膜中子宫内膜接受性的一些免疫组织化学标志物的表达改变,包括整合素,细胞因子,趋化性生长因子,这可能表明COS的有害作用关于子宫内膜接受性[22,23,24]。一项随机对照试验表明,与新鲜胚胎移植相比,冷冻胚胎移植的妊娠率更高,围产期结局更好[25],提供了在COS周期中子宫内膜容受性受损的证据。

至于患者等待FET的时间,对于避免COS对子宫内膜容受性的“潜在”残留不良影响尚未达成共识。一项包括1000多个周期的回顾性研究清楚地表明,新鲜胚胎移植失败后,即刻(32.5%)和延迟FET(31.7%)之间的临床妊娠率相似[13]。另一项来自同一研究小组的333个FET周期的回顾性研究表明,在临床妊娠率方面,对接受冷冻全法的妇女立即进行的首次FET与迟发FET没有显著差异[11]。然而,这些研究仅包括GnRH拮抗剂周期刺激卵巢后的FET周期,这一结论不应被认为是GnRH激动剂方案后COS对妊娠结局潜在影响的有效替代。在这方面,另一个研究小组发现,非相邻组的活产率明显高于相邻组(32.3%对13.4%,P= 0.01),并支持在使用之前的长时间gnrh激动剂协议时,在新鲜转移失败后延迟FET [12]。由于不同的COS协议,上面提到的上述文献在最佳FET时序上是矛盾的。

之前的两项研究,包括GnRH-a或GnRH-ant协议,已经评估了FET时间对生殖结果的可能影响。Kaye等人发现,延迟FET可能有临床意义上的优势,尽管没有统计学意义,并建议在进行FET前推迟月经周期可能有好处[15]。拿铁等人表明,在冻结所有策略后的512个FET周期中,在调整了众多混淆因素(优势比,OR 0.73;95% ci 0.49-1.08, 14]。然而,这些研究并没有探讨FET时间对COS方案分层的生殖结果的影响。此外,没有人分析其对其他新生儿结局的潜在影响,如早产、出生体重等。

我们的研究首次调查了在COS后的第一个月经周期实施FET与在COS方案分层后的后续周期延迟实施FET的生殖和新生儿结局。我们的结果与前人的观点一致,即在相同的COS方案下,即刻FET组与延迟FET组在植入率、临床妊娠率、流产率和活产率方面均无显著差异[13,14]。本研究证实,无论COS方案如何,OPU术后第一次退出出血后立即实施FET都不会影响活产率。此外,我们的研究显示,按照COS方案分层的即刻FET组和延迟FET组在早产、胎龄、出生体重、先天性畸形和性别比例方面均无显著差异。这表明COS对新生儿结局没有影响,患者可以毫不延迟地准备FET周期。

我们研究的主要局限性是回顾性的。但据我们所知,本研究每组纳入的患者数量都比其他同类研究多,因此,本回顾性研究的结果对于指导临床实践,鼓励医生毫不犹豫地安排FET是有价值的。同时,本研究分析了FET时间对新生儿结局的影响,我们的大样本结果为希望尽快怀孕的女性提供了更准确的推断。

结论

据我们所知,这是首个探讨延迟FET对活产率和新生儿结局的影响的研究,该研究表明,无论是GnRH-a还是GnRH-ant COS方案,延迟FET都未能改善需要全胚胎冷冻的患者的活产率和新生儿结局。目前的研究结果表明,推迟额外的月经周期的FET没有任何好处,而且可以缓解患者的情绪压力和沮丧与不孕有关。这些结果还需要通过前瞻性、随机和对照研究来证实。

可用性数据和材料

本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者处获得。

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致谢

该研究是在广州医科大学第三附属医院体外受精单元的支持下进行的。

资金

本研究由国家自然科学基金项目(No.81801532, to HYL)和广州医科大学第三附属医院科研计划项目(No.2017B04, to YXH)资助。

作者信息

从属关系

作者

贡献

YXH设计研究。YXH, HYZ, HZD, JQL, LL和SPC分析数据。YXH, HYZ, SPC撰写稿件。YXH, MZC, SPC对稿件进行了修改。MZC对稿件的审阅和修订有贡献。所有作者阅读并批准最终稿件。

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道德声明

伦理批准并同意参与

本研究由广州医科大学第三届附属竞技委员会批准。在开始IVF/ICSI-ET治疗前,每位患者均签署了获取和分析其临床数据的知情同意书。

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相互竞争的利益

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他,Y.,郑,H.,Du,H.等等。在需要全胚胎冷冻的患者中,延迟冷冻胚胎移植不能提高活产率和新生儿结局。天线转换开关性杂志18日,1(2020)。https://doi.org/10.1186/s12958-019-0560-1

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关键词

  • 冻结所有策略
  • 冷冻胚胎转移
  • 子宫内膜接受
  • 活产率
  • 新生儿的结果
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