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对宫内节制授精治疗的男性不孕症不容受理卵巢刺激:回顾性研究

抽象的

背景

一些研究表明,控制卵巢刺激(COS)的宫内人工授精(IUI)可能会增加妊娠率,而另一些研究认为自然周期IUI (NC)应该是治疗的第一线。目前尚不清楚在应用IUI治疗孤立性男性因素不孕症时是否需要同时使用COS。因此,我们的目的是探讨IUI联合COS治疗男性因素单纯性不孕的疗效。

方法

在2010年1月至2020年2月期间,307对因单独男性因素不孕而寻求医疗护理的夫妇共进行了601次IUI检查,他们被分为两组:NC-IUI和COS-IUI。COS-IUI组根据发生HCG当天排卵前卵泡数再分为2个亚组:有单卵泡发育的周期(1个卵泡组)和至少有2个排卵前卵泡发育的周期(≥2个卵泡组)。比较IUI结果,包括临床妊娠、活产、自然流产、异位妊娠、多胎率。

结果

NC-IUI组与COS-IUI组临床妊娠率、活产率、自然流产率、异位妊娠率具有可比性。NC-IUI组、1个卵泡组和≥2个卵泡组也有类似的结果。然而,在多胎妊娠率方面,COS-IUI组较NC-IUI组有更高的多胎妊娠率的趋势(8.7% vs. 0,P= 0.091), NC-IUI组与≥2个卵泡组差异有统计学意义(0 vs. 16.7%,P= 0.033)。

结论

在COS周期中,特别是在至少有两个排卵前卵泡的周期中,多胎妊娠率增加,但总体妊娠率没有显著增加;因此,对于单独的男性因素不孕症,不应首选使用COS进行IUI。如果需要COS,考虑到母亲和胎儿的安全,一个受刺激的卵泡和一个健康的婴儿应该是目标。

背景

不孕症,定义为未经保护的性交或治疗捐助者在35岁或6个月内未受保护的性交或治疗供体授精的妊娠期妊娠期妊娠,影响约35岁的妇女,影响约15%的夫妻[1]。男性因子不孕是在约20%的不育伴侣和另外30%至40%的贡献者中负责的唯一负责[2,3.]。

宫内授精(IUI)是一种有效的和经常使用的生育治疗与男性因素和未解释的不孕症的夫妻,因为它较少侵入性,更轻的压力,更容易被患者接受,更具成本效益4,5,6,7,8,9]。在人工授精中,少量准备好的精液,去除可能干扰受精的内容,如死的和不动的精子、碎片、白细胞和精浆,在预期的排卵期前后直接注入子宫腔。该手术的原理是绕过宫颈屏障,增加正常活动精子的密度,使精子更接近释放的卵母细胞[6,10]。

可以在没有受控卵巢刺激(COS)中进行IUI。一些研究表明,IUI与COS可能会增加妊娠率[11,12,13,14],而其他人则建议IUI in natural cycle (NC)应作为一线治疗[4,15,16,17]。因此,在应用IUI治疗孤立性男性因素不孕症时,是否有必要同时使用COS还不清楚。因此,我们进行回顾性研究,探讨人工流产联合COS治疗男性不孕症的疗效。据我们所知,目前的研究包括了迄今为止最多的男性不育夫妇,他们在NC和COS周期中分析了IUI的结果。

方法

耐心

回顾性分析2010年1月至2020年2月在中山市人民医院生殖医学中心就诊的307对男性不育症夫妇的601次IUI周期临床资料。入选标准如下:(1)诊断为原发性或继发性不孕症的夫妇;(2)女性伴侣生育状况正常,月经周期正常,宫腔正常,性交后检测阳性;(3)子宫输卵管造影/经阴道实时三维子宫输卵管造影造影和/或腹腔镜检查至少有一根输卵管通畅。如果女方有双侧输卵管病变、子宫内膜异位症、月经周期不规则、多囊卵巢综合征或其他内分泌疾病,则被排除在外。值得注意的是,在我们中心,在2014年之前,男性不育的诊断定义为一个或多个低于正常的精液变量:精子浓度< 20 × 106/毫升;动力<50%;正常形态<15%,根据世界卫生组织(世卫组织)标准(第4版)。此外,自2014年以来,诊断如下更改:总精子<39×106/射精或精子浓度< 15 × 106/毫升;进行性运动< 32%;正常形态< 4%,按现行WHO标准(第5版)。所有的诊断都是基于至少两次精液分析。本研究方案经中山市人民医院制度伦理委员会批准,并获得所有参与者对其临床数据用于研究目的的知情同意。

卵巢刺激方案和卵泡监测

促卵巢药物包括枸橼酸克罗米芬(CC)、来曲唑(LE)、人更年期促性腺激素(HMG)、促卵泡激素(uFSH);Livzon,珠海,中国)。卵巢刺激方案如下:(1)CC 50 - 100mg /d或LE 2.5 - 5mg /d,从月经周期第3-5天开始,共5天;(2) HMG或uFSH 37.5 - 75iu /天,从第3-5天开始,持续时间视反应而定;(3) CC/LE联合HMG/uFSH: CC 50 - 100mg /d或LE 2.5 - 5mg /d,从第3 - 5天开始,持续5天,然后加入37.5- 75iu HMG/uFSH,持续时间视疗效而定。

生殖医学中心的妇科医生通过阴道超声检查监测卵泡生长情况。在NC和COS周期中,从第8-10天开始监测卵泡发育,然后根据卵泡大小每2 - 3天重复一次。如果有3个以上的优势卵泡>16mm,建议夫妇取消周期。给予人绒毛膜促性腺激素(hCG) 5000 - 10000 IU或雷公雷肽(双phereline;(法国巴黎,Ipsen)当经阴道超声检查发现至少有一个18毫米或以上的卵泡时,为0.1毫克。如果发生内源性LH激增(超过20个国际单位),则忽略触发。36-40小时后进行人工授精。

精液制备和授精

在IUI的当天,在液化后,通过密度梯度离心或泳进方法加工精液。记录了预先和洗涤后的精液参数,例如体积,精子浓度,进行性运动和正常精子形态。用于授精的洗涤的精液样品的体积为0.5ml。IUI由邻近实验室邻近的房间的妇科专家执行。IUI后,女性接受卧床休息30分钟。

氯化率阶段支持和随访

由20mg / d染料酯(Dyphaston;雅培,芝加哥,IL)组成的肺相载体经常使用自排卵日(通常在授精或第二天的日期)。如果通过测量血清β-HCG水平在IUI后确认怀孕,则损失妊娠期急性相载体持续8周。在患有β-HCG阳性β-HCG的女性中,经阴道超声检查2周后进行,以确认临床妊娠。随后记录了临床妊娠的结果,包括自发流产,异位妊娠,多重妊娠和生育。活生药被定义为在妊娠28周后的生命后28周后婴儿的诞生。

统计分析

使用统计包进行统计分析,用于社会科学(SPSS,16.0版用于Windows)。Fisher的确切测试用于比较组之间的分类数据。Mann-Whitney U-Rest用于比较组之间的连续变量。统计显着性设定为ATP<0.05。根据Cohlen等人的研究。[15[检测该幅度的差异(与无差异的零假设相反),每个治疗方式将需要150个循环,其中α设定为0.05和0.20(Power = 80%)。

结果

共有307对情侣完成了601次IUI循环。其中,2014年前完成265次循环(NC周期194次,COS周期71次),占44.1%,其余231次NC周期和105次COS周期是2014年或之后完成的。女性年龄31.0±4.8岁,男性年龄33.2±5.4岁,不孕症持续时间2.9±1.9岁。2014年前,洗后总进步性精子数(TPMSC,体积×精子浓度×进步性精子百分比)的平均值±SD和正常形态精子的百分比分别为19.5±14.7 (× 106)和8.2±2.1(%),分别为17.6±11.0(×1062014年或以后4.6±1.4(%)。共有75个循环导致怀孕,并送达69个婴儿。临床妊娠和活产率分别为12.5%和11.3%。在75名怀孕中,68导致一个孩子的出生(n = 67) or twins (n = 1), five pregnancies ended in spontaneous abortion, two pregnancies ended in ectopic pregnancy, and there was one case of heterotopic pregnancy who underwent laparoscopic left salpingectomy at 7 weeks of gestation, and delivered a live baby by caesarean section at 35 weeks of gestation. Neither high-order multiples nor ovarian hyperstimulation syndrome occurred.

桌子1显示了NC-IUI和COS-IUI组患者特征和循环特征的比较。在≥16mm的主导卵泡数量的数量中看到显着差异(NC与COS:1.0±0.1与1.5±0.5,P< 0.001),但不包括女性或男性伴侣的年龄、不孕类型、不孕持续时间和子宫内膜厚度。两组间TPMSC及正常形态的百分比也具有可比性。

表1 NC-IUI组与COS-IUI组患者特征及周期

两组之间的妊娠结果,包括临床妊娠,活产,自发流产和异位妊娠率,也是可比的。虽然在COS-IUI集团(8.7%与0)中观察到较高的多重怀孕率的趋势,但差异没有统计学意义(P = 0.091, Table2)。根据HCG当日排卵前卵泡的数量将COS周期进一步分为两个亚组:有单卵泡发育的周期和至少有两个排卵前卵泡发育的周期。NC-IUI组、1个卵泡组、≥2个卵泡组的临床妊娠率、活产率、自然流产率、异位妊娠率无明显差异。但NC-IUI组与≥2卵泡组多胎率差异有统计学意义(0 vs. 16.7%,P= 0.033)。结果显示在表中2

表2 NC-IUI组与COS-IUI组妊娠结局比较

为了评估精液质量是否影响两种治疗的结果,我们将研究人群分为三组:TPSMC < 5 × 10的夫妇6;与TPSMC 5-10×10的夫妇6;和TPSMC≥10×10的夫妇6。比较NC-IUI组和COS-IUI组各亚组的妊娠结局。没有观察到显著差异(表3.)。我们还比较了每个亚组患者的特征和周期。在三个亚组中,COS-IUI组的优势卵泡数均显著高于NC-IUI组(P< 0.001)。除TPSMC亚组不育时间为5-10 × 10外,其他参数均具有可比性6(NC与COS:3.3±2.3与2.9±2.8,P = 0.023) (Supplemental Table1)。

表3 TPSMC分层的NC-IUI和COS-IUI组之间的​​妊娠结果比较

为了消除重复周期数据和不同诊断标准(世卫组织第4版和第5版)对结果的潜在影响,只纳入第一个周期,并进一步分为两个亚组:2014年以前和2014年以后。在每个亚组中,NC-IUI组和COS-IUI组的妊娠结局无显著差异(表2)4)。

表4年度基于年份的亚群分析了第一个IUI周期中的患者特征和妊娠结果

讨论

男性不孕症已成为全球卫生问题。据报道,在过去的50年里,精液计数已经下降[18]。根据Agarwal等人的结果。[19在美国,全世界至少有3000万男性患有不育症,其中非洲和东欧的患病率最高。人工授精长期以来被认为是男性不育的一线治疗手段。在NC周期使用IUI的公开妊娠率从0到20.5%不等,而在刺激周期,这个率从3.9-13.6%不等[4]。在我们的研究中,NC周期的妊娠率和活产率分别为每周期12.2和11.1%,COS周期的妊娠率和活产率分别为13.1和11.9%。尽管COS周期的比率较高,但没有观察到有统计学意义的差异。为了评估精液质量是否影响两种治疗的结果,我们将研究人群分为三组:TPSMC < 5 × 10的夫妇6;与TPSMC 5-10×10的夫妇6;和TPSMC≥10×10的夫妇6。在所有亚组中观察到类似的结果。

还提出了COS可以克服无法通过常规测试检测的细微排卵障碍[17,20.];在某种程度上,多种妊娠率增加与妊娠率增加有关,并且始终优先考虑COS。

1999年随机试验[14研究表明,在四次人工受精周期后,接受超排卵治疗的夫妇比没有刺激的夫妇有更高的怀孕率(33%对18%)。但是需要注意的是,本研究的刺激强度大(初始剂量为150iu促卵泡激素),多次妊娠率高,这是不能接受的。在本研究中,如果有三个以上≥16mm的优势卵泡,建议夫妇取消周期。

黄等人的另一个回顾性队列研究。[11[]认为,在不明原因或轻度男性因素不孕症的IUI项目中,用LE刺激卵巢可以显著提高活产率,同时控制多胎率。在该研究中,与NC(6.2%)相比,CC(8.9%)、LE(9.4%)和促性腺激素刺激IUI周期的活产率(9.5%)显著高于NC(6.2%)。NC组、CC组、LE组、促性腺激素组多胎率分别为0.7、4.6、1.3、3.9%。然而,作者提出,女性年龄、不孕症持续时间和第一次月经周期比例在四组间存在显著差异,这是本研究的局限性。

此外,刘等人。[12结论,卵巢刺激在被驱散妇女接受IUI的似乎具有有限的作用,除了LE和HMG。在他们的研究中,当组合所有卵巢刺激方案时,在排卵女性中发现怀孕或活率的差异。然而,对不同卵巢刺激方案的影响的进一步分析表明,经过与HMG刺激的IUI治疗刺激治疗的脱落妇女的活产和妊娠率明显高于NC(12.2%与7.6和16.8%与9.3%)。然而,在该回顾性研究中,包括四种类型的不孕症(子宫内膜异位症,腹膜 - 腹膜,男性因子和未解释的不孕症)。应该注意的是,卵巢刺激的功效可能与不孕症的疾病不同。由于已经报告了积极排卵管理(CC + HCG)在不明原因的不孕症中增加了每氢循环的妊娠率;然而,在具有男性不孕症的夫妻中,该协议可能不是有益的[17]。在我们的研究中,只有男性不育的夫妇被纳入,我们相信结果可能更具有普遍性。

越来越多的研究[4,15,16,17]报道,有或没有Cos用于男性不孕症的IUI在怀孕率没有显着差异,这与最近的两个Cochrane评论的结果一致[10,21]。此外,在我们的研究中,为了消除重复周期数据和不同诊断标准(世卫组织第4版和第5版)对结果的潜在影响,我们只纳入第一个周期,并在2014年以前和2014年以后的周期进行了亚组分析,得出了相似的结果。此外,采用类似方案的3个IUI周期后,NC-IUI和COS-IUI的累计活产率分别为23%和25% (P = 0.837, data not shown). Therefore, we advocate that for male infertility, IUI with COS did not significantly increase the pregnancy and live birth rates, regardless of the diagnostic criteria for male infertility. Moreover, from the perspective of cost-effectiveness, IUI alone is a more cost-effective approach than IUI with COS [4]。

在我们的研究中,有2例COS行IUI的患者发生了多胎妊娠(1例双胎和1例异位妊娠,均采用HMG方案,且均在两个卵泡内产生)。COS-IUI组与NC-IUI组相比,多胎妊娠率有升高的趋势,但差异无统计学意义(P = 0.091). However, when we further compared the multiple pregnancy rates between the NC-IUI group and ≥ 2 follicles group, a significant difference was found (0 vs. 16.7%,P= 0.033)。很少有研究侧重于报告IUI的多次怀孕,或没有COS在男性不孕症中。

一个荟萃分析22]包括14个研究报告11599 IUI周期患者的各种subfertility和显示,怀孕率已经从15%上升到8.4,因为当multifollicular增长达到monofollicular刺激相比,和多个怀孕率从3.7增加到17%的怀孕周期。与单个卵泡生长相比,当刺激两个、三个和四个卵泡时,怀孕率分别增加了5、8和8%,而多次怀孕的风险分别增加了6、14和10%。这些作者主张用COS进行IUI时不能瞄准两个以上的受刺激卵泡;如果安全性是最主要的考虑因素,一个卵泡应该是刺激的目标,而两个卵泡在病人仔细咨询后是可以接受的。最近,来自另一个系统回顾和meta分析的数据[23不支持对不明原因不孕妇女常规使用促性腺激素刺激卵巢进行IUI,因为妊娠率的增加与多胎妊娠风险的增加有关。

此外,埃文斯等人。[24还报告称,每EUI的平均临床妊娠率范围为13.0%,其中一个成熟卵泡为19.6%,五种成熟卵泡。妊娠率适度增加每种额外的成熟卵泡(调节的差异:两个卵泡与一:1.3,95%Ci 1.2-1.4;三个卵泡与一:1.4,95%Ci 1.3-1.5;四个卵泡;四个卵泡与一:1.5,95%CI 1.4-1.7;和五个卵泡与一:1.6,95%CI 1.4-1.9)。然而,在每个额外的成熟卵泡存在(调节的差距:两个卵泡比例的情况下,可以看到多次妊娠的风险更大增加(调整后的卵泡比,1:3.5,95%CI 2.7-4.4;三个卵泡与一:5.6,95%CI 4.4-7.1;四个卵泡与一:7.2,95%CI 5.6-9.4和五个卵泡与一:8.6,95%CI 6.2-11.8)。无论成熟的卵泡数(一个卵泡为12.4%,只有12.4%到5卵泡的14.3%),单身萎缩率下只会增加1.9%。

与单身怀孕相比,多次怀孕与许多妊娠并发症有关,这是不可接受的[25]。因此,生育治疗的目标正从关注怀孕率转向关注健康独生子女的出生[26]。

我们的研究有几个局限性。首先,我们研究的回顾性性质可能导致潜在的固有偏见。此外,我们只包括在其中执行IUI的周期。所有组中,优势卵泡≥16mm的3个以上的周期均被取消,不纳入本研究。来自这些周期的数据可能更有利于IUI和COS。最后,本研究的时间跨度为10年,这意味着男性不育的诊断标准发生了变化,因为世界卫生组织手册(第5版)被广泛用于精液收集、分析和制备的标准方法来源。然而,IUI实践的其他元素没有改变。我们还根据不同的标准进行分层分析,以尽可能地消除对结果的潜在影响。

结论

据我们所知,本研究包括了迄今为止最多的男性不育夫妇,他们在NC周期和COS周期中分析了IUI的妊娠结局。本研究的结果提示,对于男性不孕症,不应首选用宫内节育术进行宫内节育术,因为在有宫内节育术的周期中,特别是在排卵前至少有两次卵泡周期的情况下,多胎妊娠率增加,但总妊娠率没有明显增加。如果需要COS,考虑到母亲和胎儿的安全,一个受刺激的卵泡和一个健康的婴儿应该是目标。

数据和材料的可用性

在当前研究期间使用和/或分析的数据集可从合理请求的相应作者获得。

缩写

CC:

Clomiphenhene柠檬酸盐

Cos:

受控卵巢刺激

HCG:

人体绒毛膜促性腺激素

邮政编码:

人绝经期促性腺激素

IUI:

宫腔内人工受精

Le:

letrozole.

NC:

自然循环

TPMSC:

总进步运动精子计数

uFSH:

尿卵泡刺激激素

人:

世界卫生组织(who)

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下载参考

确认

作者感谢戴新宇对统计分析的帮助和宝贵建议。

资金

本研究受中山市科技计划项目(2015B1023)和中山市人民医院科研项目(B2021010)资助。

作者信息

隶属关系

作者

贡献

YT构思和设计了这项研究。TTZ,JJW和SCH提取了数据。YT进行了统计分析。yt,qdh和yy写了稿件。YT和YY修改了手稿。所有作者都阅读并批准了稿件的最终版本。

通讯作者

对应于云烨

道德声明

参与的伦理批准和同意

本研究方案经中山市人民医院制度伦理委员会批准。所有参与者均获得了将其临床数据用于研究目的的知情同意。

相互竞争的利益

两位作者声明,他们没有相互竞争的利益。

附加信息

出版商的注意事项

新利国际娱乐施普林格自然对已出版地图和机构附属机构的管辖权主张保持中立。

补充信息

附加文件1:补充表1。

TPSMC分层NC-IUI组和COS-IUI组患者特征及周期。

附加文件2:补充图1。

配偶关系图。IUI,宫腔内人工受精;数控、自然循环;COS,控制性卵巢刺激;*包括一种异质妊娠;#两名患者在第一个周期生下一个孩子,并计划有第二个孩子;# #一位病人在第四个月经周期生了一个孩子,并计划要第二个孩子。

权利和权限

开放获取本文是基于知识共享署名4.0国际许可,允许使用、共享、适应、分布和繁殖在任何媒介或格式,只要你给予适当的信贷原始作者(年代)和来源,提供一个链接到创作共用许可证,并指出如果变化。本文中的图像或其他第三方材料包括在文章的知识共享许可中,除非在材料的信用额度中另有说明。如果文章的内容不包括在知识共享许可中,并且您的预期用途不被法定规定允许或超过允许的用途,您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查阅本牌照的副本,请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。知识共用公共领域奉献豁免书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文中提供的数据,除非另有用入数据的信用额度。

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引用这篇文章

Tang, Y., He, QD。张,TT。et al。用宫内生精授精治疗的男性不孕症,不容受控制的卵巢刺激:回顾性研究。饲养Biol内分泌19,45(2021)。https://doi.org/10.1186/s12958-021-00730-3

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关键字

  • 宫腔内人工受精
  • 受控卵巢刺激
  • 临床妊娠
  • 婴儿安全出生
  • 多胎妊娠
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